Manuel Posada (IIER): “la calidad de vida de los pacientes con enfermedades raras está mejorando mucho”

Manuel Posada

La investigación en enfermedades raras está avanzando mucho en los últimos tiempos, aunque todavía queda un largo camino por recorrer. Algunos pasos imprescindibles son integrar a todos los agentes, establecer unos estándares de calidad asistencial, concienciar a la población y facilitar el acceso a los fármacos. Es necesario generar soluciones que mejoren la calidad de vida de los pacientes para lograr una sociedad que realmente responda a sus necesidades.

En este sentido, desde Luzán5 queremos aportar nuestra experiencia para contribuir al desarrollo de proyectos de impacto y utilidad en el manejo de estas patologías. Por ello iniciamos en febrero el proyecto “Construyendo soluciones en Enfermedades Raras”, con el que buscamos avanzar hacia un modelo sanitario en el que cada paciente tenga acceso a un tratamiento adecuado. En esta línea también elaboramos un informe sobre el valor del diagnóstico.

La última acción que hemos llevado a cabo para concienciar sobre la importancia de la investigación en enfermedades raras ha sido entrevistar a uno de los mayores expertos de este área en nuestro país: Manuel Posada de la Paz. Es el Director del Instituto de Investigación en Enfermedades Raras (IIER) perteneciente al Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y miembro del Grupo de Expertos de Enfermedades Raras de la Comisión Europea (CEGRD).

¿Cuáles son las principales líneas de investigación que se están desarrollando actualmente en el IIER?

En el área de genética humana del IIER investigamos tumores raros, biomarcadores, factores etiológicos de origen genético, nuevas moléculas para fármacos a nivel experimental y terapias génicas y celulares. También colaboramos con el Hospital del Niño Jesús en medicina regenerativa para tratar a niños con enfermedades muy severas y fuera de control con la quimioterapia habitual -como sarcomas muy evolucionados- con células mesenquimales modificadas.

Por otro lado está la parte más transversal. Tenemos proyectos europeos que van desde guías de práctica clínica hasta casos sin diagnóstico, pasando por un proyecto relacionado con la base de datos de mutaciones en células germinales. Además contamos con el Biobanco Nacional de Enfermedades Raras y somos los gestores del Registro Estatal de Enfermedades Raras.

¿Con qué recursos económicos cuentan para financiar todo esto?

En el área de genética humana nos financiamos básicamente mediante proyectos, mientras que en la otra parte es más por presupuestos de gestión -y muchos de los proyectos son europeos-.

¿Qué le parecen estos ingresos comparados con lo disponible en organismos homólogos de otros países?

No podemos compararnos ni con otros países ni con otros organismos homólogos. Más bien debería hacerse con centros de otras comunidades y en general con organismos del propio país.

La investigación en enfermedades raras tiene varios frentes abiertos, como el descubrimiento de nuevos genes y terapias. ¿Dónde deben centrarse los esfuerzos económicos?

La investigación en enfermedades raras es muy amplia, aunque solemos caer en el tópico de que todas tienen origen genético. Normalmente hay una rama de investigación orientada a la patogenia y los mecanismos, pero también existe la investigación etiológica. A veces se confunden esos mecanismos con la etiología. Éstos pueden estar promovidos por una alteración genética u otro factor etiológico diferente. El problema es que un gen a veces juega los dos papeles: etiológico y mecanístico. En la investigación de enfermedades raras los mecanismos son muy importantes, porque detrás de ellos está la posibilidad de buscar fármacos. Eso sí, no siempre hay que buscar el medicamento huérfano ad hoc: hay muchas otras ramas de la investigación que no son los medicamentos. De hecho, una gran cantidad de pacientes se curan con trasplantes y no con fármacos -como en algunas enfermedades pulmonares-.

El IRDiRC (International Rare Diseaes Research Consortium) tiene dos objetivos: 200 nuevas terapias para EERR en el 2020 y un marcador diagnóstico para la mayoría de ellas. También se ha planteado la creación de una base de datos global en base a los registros estatales. ¿A día de hoy, considera alcanzables estos objetivos?

Actualmente vamos por más de ciento ochenta terapias, así que ese objetivo lo alcanzaremos fácilmente. Entre la FDA, Europa y Japón hay más de dos mil fármacos en experimentación, por lo que puede darse una eclosión o que se caiga la mayoría. Si se diera la hipótesis optimista no sólo superaríamos los doscientos, sino que llegaríamos a los quinientos. Todo depende de la investigación que se está llevando a cabo actualmente en decenas de grupos y laboratorios.

Con el objetivo relativo a los biomarcadores hay más confusión, ya que por lo que sabemos hasta ahora no todos son diagnósticos. Algunos pueden serlo para un subgrupo pero no para enfermedades globales. Ahí entramos en el enorme debate sobre el concepto de enfermedad, si se refiere a fenotipos o genotipos.

Debido a la baja prevalencia de las EERR, la cooperación entre países es fundamental para poder trabajar sobre grupos mayores de pacientes. ¿Se está sabiendo llevar a cabo dicha cooperación o hay demasiada distancia entre países?

Distancia hay, porque no es lo mismo lo que hacen Bulgaria o Francia que lo que hacemos nosotros. Sin embargo, pasa lo mismo a nivel de comunidades autónomas: hay demasiadas diferencias -no me gusta llamarlo desigualdades- que debemos armonizar. El esfuerzo se está haciendo, otra cuestión es si acertamos con los métodos.

Hay que ir a casos concretos para responder. Por ejemplo RD-Connect es una gran iniciativa. Tiene socios en Australia y en Estados Unidos que intentan crear una gran plataforma donde se ubique toda la investigación relativa a identificación de nuevas entidades nosológicas, aunque dudo que la vaya a usar todo el mundo. Dicha iniciativa sigue el concepto de matchmaking, es decir, colaborar con otras plataformas que buscan objetivos similares, pero llevará muchos años y financiación consolidarla.

¿Cuál es el papel real de la Estrategia del Sistema Nacional de Salud sobre EERR?

Todas las estrategias pretenden llegar a un consenso entre distintos interlocutores para desarrollar unos estándares de referencia en todo el territorio del estado. El problema es que cada interlocutor quiere ver reflejadas sus opiniones en algún punto y al final salen demasiados objetivos, siendo muy difícil manejarlos todos con el mismo grado de intensidad y eficacia. Esto repercute principalmente en quienes posteriormente llevan a cabo la implementación y el desarrollo de la estrategia. El fin último es alcanzar un consenso de mínimos en el que todo el mundo esté al mismo nivel y se sienta satisfecho.

¿Introduciría alguna modificación en la estrategia actual?

Sería deseable una mejora de la financiación, dentro de las dificultades que hay en estos momentos con la crisis, y una concreción de los objetivos. También establecería un timeline o plan de actuación: priorizar objetivos -no abordarlos todos al mismo tiempo sino por etapas-, porque la realidad es que no pueden conseguir todos a la vez ni todos tienen la misma importancia.

¿Considera necesario un mayor fortalecimiento del movimiento asociativo?

Fui uno de los primeros que apoyó a FEDER cuando nacieron, y sigo haciéndolo con detalles concretos. Hace tiempo edité un libro en colaboración con grupos europeos y de Estados Unidos sobre enfermedades raras y todos los beneficios fueron donados a FEDER. Ahora estamos editando la segunda edición de ese libro y hemos vuelto a cederles las ganancias.

¿Cómo es actualmente la colaboración entre organismos públicos y privados en todo lo que se refiere a enfermedades raras? ¿Qué hay que mejorar?

En el IIER hacemos un esfuerzo importante en este tema. Colaboramos tanto con sociedades médicas, que son organismos privados en el sentido general del término, como con la industria farmacéutica, que es privada en un sentido más literal. Tenemos acuerdos con estas dos ramas del ámbito sanitario.

¿Por qué en los últimos años se han acelerado tanto los descubrimientos de nuevos tratamientos?

Las regulaciones han sido importantes, pero principalmente por la evolución de la tecnología aplicada a la investigación. El desarrollo tecnológico es el alma de los cambios que estamos viviendo en general en la medicina, y no sólo en el mundo de las enfermedades raras. Hay ejemplos claros, como el Proyecto Genoma Humano, el desarrollo tecnológico en el estudio del metaboloma, la epigenética o incluso la propia genética y la genómica. Hoy en día disponemos de una cantidad de tecnología a nuestro alcance que no teníamos hace tan solo diez o quince años.

¿Qué acciones considera necesarias para mejorar los datos epidemiológicos?

Los datos epidemiológicos son fundamentales para la toma de decisiones sobre políticas sociosanitarias, pero también en el campo de la historia natural de la enfermedad. En algunas ocasiones estos datos analizan biomarcadores pronóstico y de riesgo y en otras proporcionan información acerca de la accesibilidad a algún servicio o sobre calidad de vida relacionada con una intervención.

Esto debe evolucionar, igual que lo han hecho los registros de cáncer con datos epidemiológicos robustos que permiten avanzar en la investigación. La situación actual no es idónea, pero con el tiempo se logrará alcanzar los estándares necesarios. Lo realmente problemático es que se atomicen y se sesguen los datos. No se favorece en nada a la cohesión del sistema si cada investigador aprovecha la falta de datos para fabricar los suyos propios y demostrarle a la Administración que son los mejores.

¿Cuáles son las principales pautas que debe seguir la investigación en el futuro? ¿Y las barreras a derribar?

Se está intentando aunar esfuerzos, pero las grandes barreras siempre son la financiación, la falta de cooperación y la atomización. El problema es que las tres están interconectadas. La financiación puede ser aceptable en términos absolutos –aunque porcentualmente sea inferior a la de otros países–, pero la atomización la diluye. También hay grandes grupos de investigación que recopilan elevadas sumas de dinero, pero tienen peores ideas que grupos más pequeños y con menor experiencia. El reto es saber quién puede aportar más y de la manera más eficiente, y siempre desde la cooperación.

En cuanto a las pautas, creo que la orientación del IRDiRC está bien, no sólo por los dos grandes objetivos que persigue sino porque está apuntalando temas que van a sustentar lo que llegará en el futuro, a través del trabajo de sus grupos operativos o task forces. Yo desde el 2000 insisto en que no vamos a curar a todos los pacientes. Suena duro, pero la historia de la medicina demuestra que a veces no conseguimos curar ni siquiera las enfermedades frecuentes, en el sentido estricto de curar: como mucho mejoramos su pronóstico y las convertimos en enfermedades crónicas. Eso sí, en términos de calidad de vida se ha mejorado enormemente, tal y como muestran los resultados del proyecto BURQOL. Con las enfermedades raras pasará lo mismo, y de hecho muchas se están cronificando, ya sea por tratamientos de alta eficacia o por los trasplantes.

Por tanto, como no vamos a alcanzar remedios para todas las enfermedades raras a corto plazo, es muy importante la investigación social. La única manera de mejorar la esperanza y calidad de vida de los pacientes es buscando factores de riesgo y pronósticos que actúen sobre su vida diaria, y no solo en sus genes o moléculas. No debe menospreciarse la capacidad que tiene esa otra investigación -que algunos ni siquiera la reconocen como investigación-, en conocer qué ocurre en el día a día de los pacientes.

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